Privat versichert: Begutachtung durch Medicproof
5. September 2026 · 4 Min. Lesezeit · PflegegradKlar RedaktionBei privat Pflegeversicherten begutachtet Medicproof, bei gesetzlich Versicherten der Medizinische Dienst (§ 18 SGB XI). Der Maßstab ist in beiden Fällen derselbe: sechs Module, fünf Pflegegrade.
Wer privat pflegeversichert ist, bekommt für die Begutachtung nicht den Medizinischen Dienst, sondern Medicproof. § 18 SGB XI sieht diese Zweiteilung vor. Am Maßstab ändert sie nichts: Es sind dieselben sechs Module, dieselben fünf Pflegegrade und dieselbe Widerspruchsfrist. Was sich unterscheidet, ist der Weg, wer den Termin macht und an wen der Widerspruch geht. Dieser Beitrag sortiert, was gleich bleibt und was nicht.
Wer begutachtet
§ 18 SGB XI regelt die Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Bei gesetzlich Pflichtversicherten beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst, bei privat Pflegeversicherten übernimmt Medicproof, den Gutachterdienst der privaten Pflegepflichtversicherung.
| Gesetzlich pflichtversichert | Privat pflegeversichert | |
|---|---|---|
| Antrag an | Pflegekasse bei der Krankenkasse | Privates Versicherungsunternehmen |
| Begutachtung durch | Medizinischer Dienst | Medicproof |
| Maßstab | 6 Module, 5 Pflegegrade (§§ 14, 15 SGB XI) | 6 Module, 5 Pflegegrade (§§ 14, 15 SGB XI) |
| Widerspruch gegen | Bescheid der Pflegekasse | Entscheidung des Versicherers |
Der Maßstab ist derselbe, weil er im Gesetz steht und nicht beim Gutachterdienst: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.
Was das für die Vorbereitung heißt
Weil die Module dieselben sind, ist auch die Vorbereitung dieselbe. Der wirksamste Beleg ist in beiden Fällen die Aufzeichnung des Alltags über mehrere Tage: Was wird wann gebraucht, wie lange dauert es, was gelingt allein und was nicht.
- Pflegetagebuch führen Mindestens eine Woche, mit Uhrzeiten. Es ersetzt die Erinnerung am Begutachtungstag, an dem alles besser aussieht als sonst.
- Unterlagen sammeln Arztberichte, Medikamentenplan, Hilfsmittel, Berichte des Pflegedienstes.
- Zweite Person einplanen Wer täglich unterstützt, kennt die Lücken. Alleine unterschätzt fast jeder den eigenen Bedarf.
- Termin bestätigen Datum und Uhrzeit schriftlich festhalten. Der Termin ist der Bezugspunkt für alles, was danach kommt.
Wie ein Pflegetagebuch aufgebaut wird, damit es im Widerspruch trägt, steht in unserem Beitrag zum Pflegetagebuch. Woraus sich der Pflegegrad rechnerisch ergibt, erklärt der Beitrag Von den Modulen zum Pflegegrad.
Der Widerspruch
Bei gesetzlich Versicherten richtet sich der Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse. Die Frist beträgt einen Monat ab Bekanntgabe (§ 84 SGG); wann ein Bescheid als bekannt gegeben gilt, steht in § 37 SGB X: am vierten Tag nach Aufgabe zur Post, bei nachweislich späterem Zugang der spätere Tag.
Diese Vorschriften gehören dem Sozialverwaltungsverfahren. Bei einer privaten Pflegeversicherung ist die Entscheidung des Versicherers kein Verwaltungsakt, sondern eine Erklärung im Vertragsverhältnis. Was dagegen zu tun ist und in welcher Frist, richtet sich nach dem Versicherungsvertrag und den Versicherungsbedingungen, nicht nach dem Sozialgerichtsgesetz.
Die Monatsfrist des § 84 SGG und der Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X gehören dem Sozialrecht.
Für die private Pflegepflichtversicherung sind Vertrag und Bedingungen maßgeblich. Wer die sozialrechtlichen Fristen überträgt, rechnet mit einer Frist, die dort nicht gilt.
Für gesetzlich Versicherte gilt außerdem: Ist die Widerspruchsfrist abgelaufen und der Bescheid bestandskräftig, bleibt der Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X. Er ist kein Ermessen, sondern gebunden: Abs. 1 Satz 1 sagt „ist … zurückzunehmen“; Ermessen besteht nur bei der Rücknahme für die Vergangenheit nach Abs. 2 Satz 2. Der Beitrag zum Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X führt das aus.
Was am Ergebnis hängt
Die Leistungshöhe folgt dem Pflegegrad. Beim Pflegegeld nennt § 37 SGB XI die Monatsbeträge: 347 Euro bei Pflegegrad 2, 599 Euro bei Grad 3, 800 Euro bei Grad 4 und 990 Euro bei Grad 5. Pflegegrad 1 sieht kein Pflegegeld vor, wohl aber den Entlastungsbetrag von 131 Euro im Monat nach § 45b SGB XI.
Der Sprung von Pflegegrad 2 auf 3 macht beim Pflegegeld 252 Euro im Monat aus. Das ist der Grund, warum sich die Prüfung eines Gutachtens lohnt, unabhängig davon, welcher Dienst es erstellt hat.
Nach Angaben des VdK ist rund jeder dritte Widerspruch gegen die Pflegegrad-Einstufung erfolgreich, bei mehr als 100.000 Widersprüchen im Jahr. Das ist eine Verbandsangabe und keine Erfolgsgarantie für den Einzelfall. PflegegradKlar dokumentiert Fristen und typische Fehlerstellen; jeder Entwurf ist ein Vorschlag der Software und ersetzt weder Rechts- noch Pflegeberatung.
Häufige Fragen
Wer begutachtet bei einer privaten Pflegeversicherung?
Medicproof, der Gutachterdienst der privaten Pflegepflichtversicherung. Bei gesetzlich Pflichtversicherten begutachtet der Medizinische Dienst. Beide arbeiten mit demselben Maßstab: den sechs Modulen der §§ 14, 15 SGB XI.
Gelten für Privatversicherte andere Pflegegrade?
Nein. Die fünf Pflegegrade und die sechs Module stehen im SGB XI und gelten unabhängig davon, wer begutachtet. Auch die Leistungsbeträge der Pflegepflichtversicherung folgen diesem Maßstab.
Gilt die Widerspruchsfrist von einem Monat auch bei privater Versicherung?
Die Monatsfrist des § 84 SGG und die Bekanntgabefiktion des § 37 SGB X gehören dem Sozialverwaltungsverfahren. Bei einer privaten Pflegeversicherung richten sich Vorgehen und Fristen nach Vertrag und Versicherungsbedingungen; die sozialrechtlichen Fristen lassen sich nicht übertragen.
Wie bereite ich mich auf den Termin vor?
Mit einem Pflegetagebuch über mindestens eine Woche, den ärztlichen Unterlagen und einer zweiten Person, die den Alltag kennt. Der Maßstab sind die sechs Module; wer den Bedarf nur aus dem Gedächtnis schildert, unterschätzt ihn regelmäßig.
Das Wichtigste in Kürze
Bei privat Pflegeversicherten begutachtet Medicproof, bei gesetzlich Versicherten der Medizinische Dienst (§ 18 SGB XI). Der Maßstab ist in beiden Fällen derselbe: sechs Module, fünf Pflegegrade.
Unterschiedlich ist der Rechtsweg. Die Monatsfrist des § 84 SGG und der Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X gehören dem Sozialrecht; bei einer privaten Versicherung gelten Vertrag und Bedingungen.
Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und ersetzt keine Rechts- oder Pflegeberatung im Einzelfall. PflegegradKlar-Entwürfe sind Vorschläge der Software; sie sind keine Rechtsberatung im Einzelfall.