Privat versichert: Begutachtung durch Medicproof

Wer privat pflegepflichtversichert ist, wird regelmäßig durch Medicproof begutachtet. Der Maßstab für Pflegebedürftigkeit und Pflegegrade ist mit dem der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig. Daraus folgen jedoch keine gleichen Widerspruchsverfahren: Die private Leistungsmitteilung ist kein Bescheid einer Pflegekasse. Dieser Beitrag zeigt die Vorbereitung und an wen Sie sich bei Einwänden wenden.

Wer begutachtet

§ 18 SGB XI regelt das Verfahren der sozialen Pflegeversicherung. Dort beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachter. Für die private Pflegepflichtversicherung verlangt § 23 Abs. 1 Satz 2 SGB XI nach Art und Umfang gleichwertige Vertragsleistungen; an die Stelle der Sachleistungen tritt eine entsprechende Kostenerstattung. Nach § 23 Abs. 6 Nr. 1 gelten dieselben Maßstäbe für Pflegebedürftigkeit und Pflegegrad. Medicproof beschreibt seinen Auftrag als Gutachterdienst der privaten Versicherer.

Der Maßstab ist derselbe, weil er im Gesetz steht und nicht beim Gutachterdienst: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

Ihre Vorbereitung auf den Medicproof-Termin

Die offiziellen Medicproof-Pflegeprotokolle können Sie online ausfüllen oder als Blankoformular herunterladen. Persönliche Angaben gehören in dieses passende Formular. Unsere Arbeitsliste enthält nur Ihren Vorbereitungsstand.

Was das für die Vorbereitung heißt

Medicproof empfiehlt, den Unterstützungsbedarf im Alltag vor dem Termin festzuhalten. Beschreiben Sie, was selbständig gelingt und wobei Unterstützung gebraucht wird. Die Bewertung richtet sich nach Selbständigkeit und Fähigkeiten, nicht nach einer bloßen Summe von Pflegeminuten.

Wie ein Pflegetagebuch aufgebaut wird, damit es im Widerspruch trägt, steht in unserem Beitrag zum Pflegetagebuch. Woraus sich der Pflegegrad rechnerisch ergibt, erklärt der Beitrag Von den Modulen zum Pflegegrad.

Einwände: privater Versicherer oder gesetzliche Pflegekasse

Bei gesetzlich Versicherten richtet sich der Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse. Bei Bekanntgabe im Inland beträgt die Frist grundsätzlich einen Monat (§ 84 SGG). Beachten Sie die Rechtsbehelfsbelehrung und die Regeln über die Bekanntgabe. Diese Frist wird nicht allein durch das Datum des Gutachtens ausgelöst.

Bei einer privaten Pflegepflichtversicherung ist die Leistungsmitteilung eine Erklärung im Vertragsverhältnis, kein Verwaltungsakt. Die Widerspruchsfrist des § 84 SGG und das Vorverfahren nach § 78 SGG lassen sich darauf nicht übertragen. Prüfen Sie die Mitteilung und Ihre Vertragsbedingungen, und wenden Sie sich bei Unklarheiten zeitnah an den Versicherer oder an eine geeignete Beratung.

Für gesetzlich Versicherte gilt außerdem: Ist die Widerspruchsfrist abgelaufen und der Bescheid bestandskräftig, bleibt der Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X. Er ist kein Ermessen, sondern gebunden: Abs. 1 Satz 1 sagt „ist … zurückzunehmen“; Ermessen besteht nur bei der Rücknahme für die Vergangenheit nach Abs. 2 Satz 2. Der Beitrag zum Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X führt das aus.

Was am Ergebnis hängt

Die Leistungshöhe folgt dem Pflegegrad. Beim Pflegegeld nennt § 37 SGB XI die Monatsbeträge: 347 Euro bei Pflegegrad 2, 599 Euro bei Grad 3, 800 Euro bei Grad 4 und 990 Euro bei Grad 5. Pflegegrad 1 sieht kein Pflegegeld vor, wohl aber den Entlastungsbetrag von 131 Euro im Monat nach § 45b SGB XI.

Der Sprung von Pflegegrad 2 auf 3 macht beim Pflegegeld 252 Euro im Monat aus. Das ist der Grund, warum sich die Prüfung eines Gutachtens lohnt, unabhängig davon, welcher Dienst es erstellt hat.

Eine Überprüfung setzt an konkreten Feststellungen des Gutachtens an, nicht an einer allgemeinen Erfolgsquote. PflegegradKlar ordnet die Vorbereitung; es verspricht weder einen bestimmten Pflegegrad noch eine erfolgreiche Änderung. Entwürfe ersetzen keine Rechts- oder Pflegeberatung.

Häufige Fragen

Wer begutachtet bei einer privaten Pflegeversicherung?

Medicproof, der Gutachterdienst der privaten Pflegepflichtversicherung. Bei gesetzlich Pflichtversicherten begutachtet der Medizinische Dienst. Beide arbeiten mit demselben Maßstab: den sechs Modulen der §§ 14, 15 SGB XI.

Gelten für Privatversicherte andere Pflegegrade?

Nein. Die fünf Pflegegrade und die sechs Module stehen im SGB XI und gelten unabhängig davon, wer begutachtet. Auch die Leistungsbeträge der Pflegepflichtversicherung folgen diesem Maßstab.

Gilt die Widerspruchsfrist von einem Monat auch bei privater Versicherung?

Die Monatsfrist des § 84 SGG und die Bekanntgabefiktion des § 37 SGB X gehören dem Sozialverwaltungsverfahren. Bei einer privaten Pflegeversicherung richten sich Vorgehen und Fristen nach Vertrag und Versicherungsbedingungen; die sozialrechtlichen Fristen lassen sich nicht übertragen.

Wie bereite ich mich auf den Termin vor?

Halten Sie konkrete Alltagssituationen, ärztliche Unterlagen, Medikamentenübersicht und vorhandene Pflegedokumentation bereit. Die regelmäßig unterstützende Person kann den Alltag ergänzend schildern. Medicproof nennt hierfür keine pauschale Mindestdauer eines Pflegetagebuchs. Maßgeblich sind Selbständigkeit und Fähigkeiten, nicht eine Summe von Pflegeminuten.

Das Wichtigste in Kürze

Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und ersetzt keine Rechts- oder Pflegeberatung im Einzelfall. PflegegradKlar-Entwürfe sind Vorschläge der Software; sie sind keine Rechtsberatung im Einzelfall.