Von den Modulen zum Pflegegrad: wie die Punkte zählen

Nach der Begutachtung kommt ein Bescheid mit einem Pflegegrad und, wenn man das Gutachten anfordert, eine Tabelle mit Punkten. Zwischen beidem liegt eine Rechnung, die § 15 SGB XI vollständig vorgibt: sechs Module, eine Gewichtung je Modul, eine Sonderregel für zwei davon und fünf Punktgrenzen. Wer diese Rechnung kennt, sieht im eigenen Gutachten, an welcher Stelle ein Punkt gefehlt hat. Das ist die Grundlage jeder sachlichen Auseinandersetzung mit der Einstufung.

Sechs Module, fünf Gewichte

Das Begutachtungsinstrument ist nach § 15 Abs. 2 Satz 1 SGB XI in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen des § 14 Abs. 2 SGB XI entsprechen. Die Gewichtung steht in Absatz 2 und umfasst nur fünf Positionen, weil zwei Module zusammengefasst werden.

Modul 4 trägt allein 40 Prozent. Das ist der Bereich der Selbstversorgung: Körperpflege, An- und Auskleiden, Essen und Trinken, Toilettengang. Wer wissen will, wo im Gutachten am meisten auf dem Spiel steht, findet die Antwort in dieser Zeile.

Der Rechenweg in vier Schritten

§ 15 Abs. 3 SGB XI beschreibt die Rechnung. Sie verläuft immer gleich und lässt keinen Spielraum.

Zwischen den Einzelpunkten und den gewichteten Punkten liegt eine Stufe, die häufig übersehen wird. Die Modulsumme wird zunächst einem von fünf Punktbereichen zugeordnet, die § 15 Abs. 2 Satz 6 SGB XI benennt: Punktbereich 0 für keine Beeinträchtigungen, 1 für geringe, 2 für erhebliche, 3 für schwere und 4 für schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.

Erst der Punktbereich führt zu den gewichteten Punkten aus Anlage 2. Deshalb kann ein zusätzlicher Einzelpunkt viel bewirken, wenn er den Punktbereich wechseln lässt, und gar nichts, wenn er innerhalb desselben Bereichs bleibt. Das ist der Grund, warum eine pauschale Forderung nach „mehr Punkten“ ins Leere geht.

Die Punktgrenzen der fünf Pflegegrade

§ 15 Abs. 3 Satz 4 SGB XI ordnet die Gesamtpunkte den Pflegegraden zu. Die Grenzen sind eindeutig und lassen sich nachrechnen.

Neben dieser Tabelle steht eine Ausnahme in Absatz 4: Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. Die Voraussetzungen konkretisiert der Medizinische Dienst Bund in den Richtlinien nach § 17 Abs. 1 SGB XI.

Warum die Grenzen so wichtig sind, zeigt ein Blick auf das Geld: Der Sprung von Pflegegrad 2 auf 3 bedeutet beim Pflegegeld einen Unterschied von 599 zu 347 Euro im Monat, also 252 Euro. Die Beträge im Einzelnen stehen in Pflegegeld nach Pflegegraden.

Kinder werden anders gerechnet

Für Kinder gilt eine eigene Systematik. Nach § 15 Abs. 6 SGB XI wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt; im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 5 entsprechend.

Für die Jüngsten geht das Gesetz noch weiter. Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden nach § 15 Abs. 7 SGB XI abweichend eingestuft, mit um eine Stufe verschobenen Grenzen.

Wer bei einem Säugling die Erwachsenentabelle anlegt, kommt systematisch zu einem zu niedrigen Ergebnis. Das ist keine Ermessensfrage, sondern steht im Gesetz.

Was das für die Prüfung des Gutachtens heißt

Aus der Rechnung ergibt sich, wo eine Prüfung ansetzt. Nicht beim Ergebnis, sondern bei den Einzelpunkten der Module, und dort in der Reihenfolge ihres Gewichts.

• Zuerst Modul 4 (Selbstversorgung, 40 Prozent). Hier bewirkt eine Korrektur am meisten. Prüfen Sie jede Position gegen den tatsächlichen Alltag.
• Dann Modul 5 (20 Prozent). Medikamentengabe, Verbandwechsel, Arztbesuche, Therapien. Häufig unvollständig erfasst, weil vieles davon nicht täglich anfällt.
• Dann Modul 1 und Modul 6 (je 10 und 15 Prozent).
• Module 2 und 3 zuletzt, und dort nur das Modul mit dem höheren Wert, weil nur dieses in die Rechnung eingeht.

Die letzte Zeile spart Arbeit: Wenn Modul 3 den höheren gewichteten Punkt liefert, ändert eine Korrektur in Modul 2 am Gesamtergebnis nichts, solange sie Modul 2 nicht über Modul 3 hebt. Wer das weiß, führt die Auseinandersetzung dort, wo sie etwas bewirkt.

Ein Pflegetagebuch ist dafür das wirksamste Mittel, weil es die Einzelpunkte mit beobachteten Situationen belegt statt mit Einschätzungen. Wie es geführt wird, steht in Pflegetagebuch führen; die typischen Fehlerstellen im Gutachten stehen in Fehlerstellen im MD-Gutachten.

PflegegradKlar dokumentiert Fristen und typische Fehlerstellen und ersetzt weder Rechts- noch Pflegeberatung. Eine fachliche Prüfung des Entwurfs beauftragen Sie selbst; wir vermitteln sie nicht und rechnen sie nicht ab. Und eine Erfolgsgarantie gibt es nicht: Die häufig zitierte Angabe des Sozialverbands VdK, wonach rund jeder dritte Widerspruch gegen die Einstufung erfolgreich ist, ist eine Verbandsangabe und keine Aussage über Ihren Fall.

Häufige Fragen

Wie viele Punkte braucht man für welchen Pflegegrad?

Nach § 15 Abs. 3 SGB XI: ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten Pflegegrad 1, ab 27 bis unter 47,5 Pflegegrad 2, ab 47,5 bis unter 70 Pflegegrad 3, ab 70 bis unter 90 Pflegegrad 4 und ab 90 bis 100 Pflegegrad 5.

Warum zählen die Module 2 und 3 nur einmal?

Weil § 15 Abs. 3 Satz 2 SGB XI es so anordnet: Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus dem höchsten gewichteten Punkt entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Die beiden Werte werden nicht addiert; es zählt der höhere.

Welches Modul hat das größte Gewicht?

Modul 4, die Selbstversorgung, mit 40 Prozent. Danach folgen Modul 5 mit 20 Prozent, die Module 2 und 3 zusammen sowie Modul 6 mit je 15 Prozent und Modul 1, die Mobilität, mit 10 Prozent.

Kann jemand Pflegegrad 5 mit weniger als 90 Punkten bekommen?

Ja. § 15 Abs. 4 SGB XI erlaubt die Zuordnung zu Pflegegrad 5 aus pflegefachlichen Gründen bei besonderen Bedarfskonstellationen mit spezifischem, außergewöhnlich hohem Hilfebedarf, auch wenn die Gesamtpunkte unter 90 liegen. Die Voraussetzungen konkretisieren die Richtlinien nach § 17 Abs. 1 SGB XI.

Gelten für Kinder dieselben Punktgrenzen?

Nein. Bei Kindern wird nach § 15 Abs. 6 SGB XI mit altersentsprechend entwickelten Kindern verglichen. Für Kinder bis zu 18 Monaten verschiebt § 15 Abs. 7 SGB XI die Grenzen um eine Stufe nach oben: 12,5 bis unter 27 Punkte ergeben bereits Pflegegrad 2, ab 70 Punkten Pflegegrad 5.

Das Wichtigste in Kürze

Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und ersetzt keine Rechts- oder Pflegeberatung im Einzelfall. PflegegradKlar-Entwürfe sind Vorschläge der Software; sie sind keine Rechtsberatung im Einzelfall.