Höherstufung oder Widerspruch: welcher Weg wann der richtige ist

Der Bescheid nennt einen Pflegegrad, der zu niedrig erscheint. Zwei Wege führen von hier aus weiter: der Widerspruch gegen diesen Bescheid oder ein neuer Antrag auf Höherstufung. Sie sehen ähnlich aus, führen zum selben Ergebnis und unterscheiden sich in einem Punkt, der bares Geld bedeutet: ab wann gezahlt wird. Dieser Beitrag stellt beide Wege gegenüber und nennt die Frist, die dabei nicht verstreichen darf.

Die eine Frist, die alles andere überlagert

Bevor über den richtigen Weg nachgedacht wird, läuft eine Frist: Der Widerspruch gegen den Bescheid ist binnen eines Monats ab Bekanntgabe einzulegen (§ 84 SGG). Wann ein Bescheid als bekanntgegeben gilt, steht in § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB X: am vierten Tag nach der Aufgabe zur Post, bei nachweislich späterem Zugang der spätere Tag.

Diese Frist ist eine Ausschlussfrist. Läuft sie ab, wird der Bescheid bestandskräftig, und der Widerspruch ist als Weg verschlossen. Wie sie im Einzelnen gerechnet wird, steht in Die Widerspruchsfrist beim Pflegegrad.

Der Unterschied, an dem Geld hängt

§ 33 Abs. 1 SGB XI regelt, ab wann Leistungen der Pflegeversicherung gewährt werden. Satz 1: auf Antrag. Satz 2: ab Antragstellung, frühestens von dem Zeitpunkt an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Satz 3: Wird der Antrag nicht in dem Kalendermonat gestellt, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, sondern später, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt.

Daraus folgt der entscheidende Unterschied zwischen den beiden Wegen:

Praktisch heißt das: Der Widerspruch kann die Monate zwischen dem ursprünglichen Antrag und heute mitnehmen, der neue Antrag nicht. Bei einem Sprung von Pflegegrad 2 auf 3 sind das 252 Euro Pflegegeld je Monat (599 Euro statt 347 Euro), die in dem einen Fall rückwirkend anfallen und im anderen nicht.

Umgekehrt hilft ein Widerspruch nicht weiter, wenn das Gutachten den damaligen Zustand zutreffend beschrieben hat und sich seitdem etwas geändert hat. Dann geht es nicht um einen Fehler, sondern um eine wesentliche Änderung der Verhältnisse, und dafür ist der neue Antrag der richtige Weg.

Die Frage, die den Weg bestimmt

Beide Wege setzen an derselben Stelle an, nämlich an den sechs Modulen des Begutachtungsinstruments nach den §§ 14 und 15 SGB XI: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

Für die Frage, ob das Gutachten den Zustand richtig erfasst hat, lohnt der Blick auf die typischen Stellen, an denen es abweicht; sie stehen in Fehlerstellen im MD-Gutachten. Und wer die Bewertung nachvollziehen will, findet die Punktesystematik in Module und Punkte beim Pflegegrad.

In beiden Fällen ist das Pflegetagebuch das stärkste Beweismittel, weil es den Alltag über mehrere Tage abbildet und nicht einen Vormittag. Wie es geführt wird, steht in Pflegetagebuch führen.

Wie lange es dauert, und was nicht gilt

Beim Antrag gibt es eine Frist gegen die Kasse: § 18c Abs. 1 Satz 1 SGB XI verlangt, dass sie ihre Entscheidung dem Antragsteller spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags schriftlich mitteilt. Das gilt auch für einen Höherstufungsantrag, weil er ein Antrag nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB XI ist.

Beim Widerspruch gibt es diese Frist nicht. Weder § 85 SGG noch das SGB XI setzen der Kasse einen Termin für die Entscheidung über den Widerspruch. Geregelt ist nur der Prüfungsumfang: Nach § 78 Abs. 1 Satz 1 SGG sind Rechtmäßigkeit und Zweckmäßigkeit nachzuprüfen.

Was es stattdessen gibt, ist eine Schwelle für die Untätigkeitsklage. § 88 Abs. 2 SGG gilt, wenn über einen Widerspruch nicht entschieden worden ist, „mit der Maßgabe, daß als angemessene Frist eine solche von drei Monaten gilt“. Die sechs Monate des Absatzes 1 Satz 1 gelten dem unbeschiedenen Antrag, nicht dem Widerspruch.

Die drei Monate sind keine Entscheidungsfrist, kein Anspruch auf eine Entscheidung und kein Verzugsgeld. Sie sagen nur, ab wann eine Untätigkeitsklage nicht mehr verfrüht ist, und „nicht vor Ablauf“ heißt: erst mit dem Folgetag. Mehr dazu in Wie lange das Widerspruchsverfahren dauert.

Wenn die Widerspruchsfrist schon abgelaufen ist

Dann bleiben zwei Möglichkeiten nebeneinander. Die eine ist der Höherstufungsantrag, der ohnehin jederzeit gestellt werden kann. Die andere ist der Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X, wenn der alte Bescheid rechtswidrig war.

§ 44 Abs. 1 Satz 1 SGB X ist gebunden und kein Ermessen: Wurde bei Erlass das Recht unrichtig angewandt oder von einem unrichtigen Sachverhalt ausgegangen und wurden deshalb Sozialleistungen zu Unrecht nicht erbracht, ist der Verwaltungsakt zurückzunehmen, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist. Ermessen besteht nur bei der Rücknahme für die Vergangenheit nach Absatz 2 Satz 2.

Eine Grenze gehört dazu: Nach § 44 Abs. 4 SGB X werden Sozialleistungen längstens für einen Zeitraum bis zu vier Jahren vor der Rücknahme erbracht, gerechnet vom Beginn des Jahres, in dem zurückgenommen wird; bei einem Antrag tritt der Antragszeitpunkt an die Stelle der Rücknahme. Der Weg im Einzelnen steht in Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X.

PflegegradKlar dokumentiert Fristen und typische Fehlerstellen und erzeugt einen Entwurf. Jeder Entwurf ist ein Vorschlag der Software; eine Rechts- oder Pflegeberatung ist sie nicht. Erfolgsaussichten verspricht sie ebenfalls nicht: Die Angabe des VdK, wonach rund jeder dritte Widerspruch gegen die Pflegegrad-Einstufung erfolgreich ist, ist eine Verbandsangabe und keine Aussage über Ihren Fall.

Häufige Fragen

Widerspruch oder Höherstufungs­antrag: was ist besser?

Das hängt daran, ob das Gutachten den damaligen Zustand falsch bewertet hat oder ob sich der Zustand seitdem verschlechtert hat. Im ersten Fall ist der Widerspruch richtig, weil bei Erfolg der ursprüngliche Leistungsbeginn erhalten bleibt. Im zweiten Fall der neue Antrag, für den nach § 33 Abs. 1 Satz 3 SGB XI die Leistungen ab Beginn des Antragsmonats gewährt werden.

Ab wann wird nach einer Höherstufung gezahlt?

Ab Antragstellung, frühestens von dem Zeitpunkt an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen (§ 33 Abs. 1 Satz 2 SGB XI). Wird der Antrag später gestellt als in dem Kalendermonat, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, werden die Leistungen nach Satz 3 vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt. Rückwirkend über diesen Monat hinaus wird nicht gezahlt.

Wie lange darf die Kasse für die Entscheidung brauchen?

Beim Antrag höchstens 25 Arbeitstage nach dessen Eingang; § 18c Abs. 1 Satz 1 SGB XI verlangt die schriftliche Mitteilung der Entscheidung innerhalb dieser Zeit. Für den Widerspruch gibt es keine Entscheidungsfrist. § 88 Abs. 2 SGG setzt lediglich eine Schwelle von drei Monaten, ab der eine Untätigkeitsklage nicht mehr verfrüht ist.

Was bringt ein Sprung von Pflegegrad 2 auf 3?

Beim Pflegegeld 252 Euro mehr im Monat: 599 Euro statt 347 Euro (§ 37 SGB XI). Pflegegrad 4 liegt bei 800 Euro, Pflegegrad 5 bei 990 Euro. Pflegegrad 1 kennt kein Pflegegeld, dort gibt es den Entlastungsbetrag von 131 Euro im Monat nach § 45b SGB XI.

Was tun, wenn die Widerspruchsfrist abgelaufen ist?

Dann bleibt der Höherstufungsantrag, der jederzeit möglich ist, und daneben der Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X. Dessen Absatz 1 Satz 1 ist gebunden: Wurde das Recht unrichtig angewandt und wurden deshalb Leistungen zu Unrecht nicht erbracht, ist der Verwaltungsakt zurückzunehmen. Nach Absatz 4 werden Leistungen längstens für vier Jahre rückwirkend erbracht.

Das Wichtigste in Kürze

Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und ersetzt keine Rechts- oder Pflegeberatung im Einzelfall. PflegegradKlar-Entwürfe sind Vorschläge der Software; sie sind keine Rechtsberatung im Einzelfall.