Pflegegrad beim Kind: Begutachtung im Vergleich mit Gleichaltrigen

Ein zweijähriges Kind zieht sich nicht allein an, und ein Säugling isst nicht selbständig. Deshalb gilt für Kinder ein anderer Maßstab: § 15 Abs. 6 SGB XI verlangt den Vergleich mit altersentsprechend entwickelten Kindern, und für Kinder bis 18 Monate verschiebt § 15 Abs. 7 SGB XI die Punktgrenzen um eine Stufe nach oben. Dieser Beitrag erklärt, was der Gutachter vergleicht, wie die Punkte zählen und welche Fristen für Eltern laufen.

Was § 15 Abs. 6 SGB XI verlangt

Bei Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt (§ 15 Abs. 6 SGB XI). Im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 5 entsprechend: dieselben sechs Module, dieselben Gewichte, dieselben Punktgrenzen. Nur der Maßstab ist ein anderer.

Gemessen wird also nicht, was das Kind nicht kann, sondern was es im Unterschied zu einem gleichaltrigen Kind nicht kann. Dass ein Vierjähriger beim Baden Hilfe braucht, ist kein Hilfebedarf im Sinne des Gesetzes; dass er über eine Sonde ernährt wird, ist einer.

Sechs Module, dieselben Gewichte

Die Gewichtung der Module ändert sich bei Kindern nicht. Was sich ändert, ist die Frage in jedem Modul: nicht „kann das Kind das?“, sondern „kann ein gleichaltriges Kind das schon, und dieses nicht?“.

Modul 5 fällt bei Kindern mit chronischer Erkrankung oft stärker ins Gewicht als bei Erwachsenen, weil dort fast alles Unterschied zu Gleichaltrigen ist: Ein gesundes Kind bekommt keine Injektionen und hat keine Therapietermine. Wie aus den Modulpunkten der Pflegegrad entsteht, steht in Von den Modulen zum Pflegegrad; die Rechnung ist bei Kindern dieselbe.

Kinder bis 18 Monate: eigene Punktgrenzen

Für die Jüngsten geht das Gesetz einen Schritt weiter. Pflegebedürftige Kinder im Alter bis 18 Monate werden nach § 15 Abs. 7 SGB XI abweichend eingestuft: Jede Punktgrenze führt zu dem Pflegegrad, der im Regelfall eine Stufe höher liegt.

In dieser Systematik gibt es keinen Pflegegrad 1: Wer als Säugling die 12,5 Punkte erreicht, ist in Pflegegrad 2. Wer bei einem Kind bis 18 Monate die Erwachsenentabelle anlegt, kommt eine Stufe zu niedrig heraus.

Fristen: vom Antrag bis zum Widerspruch

Für den Antrag gilt die Frist der Pflegekasse: Sie hat ihre Entscheidung spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags schriftlich mitzuteilen (§ 18c Abs. 1 Satz 1 SGB XI). Nach dem Bescheid läuft die Frist der Eltern: Der Widerspruch ist binnen eines Monats nach Bekanntgabe einzulegen (§ 84 SGG). Ein mit der Post übermittelter Bescheid gilt am vierten Tag nach Aufgabe zur Post als bekanntgegeben (§ 37 Abs. 2 Satz 1 SGB X).

Die Monatsfrist ist eine Ausschlussfrist. Wie Sie sie ohne fertige Begründung wahren, steht in Widerspruchsfrist beim Pflegegrad-Bescheid; was die Kasse beim Antrag sonst schuldet, in Pflegekasse: 25 Arbeitstage bis zum Bescheid.

Pflicht, Empfehlung, Praxis

• Pflicht der Kasse: Bescheid binnen 25 Arbeitstagen und Übersendung des Gutachtens mit dem Bescheid (§ 18c Abs. 1 und 2 SGB XI).
• Pflicht der Eltern: nur eine, die Widerspruchsfrist von einem Monat ab Bekanntgabe (§ 84 SGG). Alles andere ist Vorbereitung.
• Empfehlung: ein Pflegetagebuch mit einer Spalte, die den Unterschied zu einem gleichaltrigen Kind benennt; Arzt- und Therapieberichte zum Termin bereitlegen; dem Gutachter den durchschnittlichen Tag schildern, nicht den besten.

Ein gedachter Fall: Ein 14 Monate altes Kind mit einem Herzfehler wird über eine Sonde ernährt, bekommt dreimal täglich Medikamente und hat zwei Therapietermine in der Woche. Das Gutachten kommt auf 24 Gesamtpunkte, der Bescheid nennt Pflegegrad 1. Nach § 15 Abs. 7 SGB XI ergeben 24 Punkte bei einem Kind bis 18 Monate aber Pflegegrad 2. Der Widerspruch braucht dafür keine neue Begutachtung, sondern einen Satz mit dem Alter zum Zeitpunkt der Begutachtung und der Fundstelle. Der Unterschied: 347 Euro Pflegegeld im Monat statt des Entlastungsbetrags von 131 Euro in Pflegegrad 1 (§ 37 und § 45b SGB XI).

PflegegradKlar rechnet die Widerspruchsfrist ab dem Tag der Bekanntgabe, nicht ab dem Datum im Briefkopf, führt die typischen Fehlerstellen je Modul zum Abhaken und erstellt daraus einen Entwurf des Widerspruchs. Das Pflegetagebuch, mit dem Sie den Unterschied zu Gleichaltrigen belegen, steht in Pflegetagebuch führen. PflegegradKlar ersetzt keine Rechts- oder Pflegeberatung im Einzelfall; eine anwaltliche Prüfung beauftragen Sie selbst, wir vermitteln sie nicht und rechnen sie nicht ab. Eine Erfolgsgarantie gibt es nicht.

Häufige Fragen

Wie wird der Pflegegrad bei Kindern festgestellt?

Durch einen Vergleich mit altersentsprechend entwickelten Kindern (§ 15 Abs. 6 SGB XI). Module, Gewichte und Punktgrenzen sind dieselben wie bei Erwachsenen; gezählt wird nur der Hilfebedarf, den ein gleichaltriges gesundes Kind nicht hat. Begutachtet wird durch den Medizinischen Dienst, bei privat Versicherten durch Medicproof (§ 18 SGB XI).

Welche Punktgrenzen gelten für Kinder bis 18 Monate?

Nach § 15 Abs. 7 SGB XI: ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten Pflegegrad 2, ab 27 bis unter 47,5 Pflegegrad 3, ab 47,5 bis unter 70 Pflegegrad 4 und ab 70 bis 100 Pflegegrad 5. Jede Grenze liegt einen Pflegegrad höher als im Regelfall; einen Pflegegrad 1 gibt es in dieser Systematik nicht.

Bekommt ein Kind mit Pflegegrad Pflegegeld?

Ja, das Pflegegeld nach § 37 SGB XI hängt am Pflegegrad, nicht am Alter: 347 Euro in Pflegegrad 2, 599 Euro in Pflegegrad 3, 800 Euro in Pflegegrad 4 und 990 Euro in Pflegegrad 5 im Monat. In Pflegegrad 1 gibt es kein Pflegegeld, aber den Entlastungsbetrag von 131 Euro im Monat (§ 45b SGB XI).

Können Eltern Widerspruch gegen den Pflegegrad ihres Kindes einlegen?

Ja, als gesetzliche Vertreter des Kindes, binnen eines Monats nach Bekanntgabe des Bescheids (§ 84 SGG). Ein mit der Post übermittelter Bescheid gilt am vierten Tag nach Aufgabe zur Post als bekanntgegeben (§ 37 Abs. 2 Satz 1 SGB X).

Das Wichtigste in Kürze

Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und ersetzt keine Rechts- oder Pflegeberatung im Einzelfall. PflegegradKlar-Entwürfe sind Vorschläge der Software; sie sind keine Rechtsberatung im Einzelfall.