Vom Antrag zum Pflegegrad: der Weg und seine Termine
12. September 2026 · 6 Min. Lesezeit · PflegegradKlar RedaktionDer Antrag ist formlos möglich, sein Eingang startet die Frist von 25 Arbeitstagen nach § 18c Abs. 1 SGB XI. Dazwischen liegt die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst oder Medicproof nach dem Sechs-Modul-System der §§ 14 und 15 SGB XI.
Der Weg zum Pflegegrad ist kürzer, als viele annehmen, und er hat eine echte Frist. Die Pflegekasse muss binnen 25 Arbeitstagen entscheiden, und wenn sie eine Verzögerung zu vertreten hat, kostet sie das Geld. Dazwischen liegen die Begutachtung und ein Gutachten, das Sie bekommen, wenn Sie nicht widersprechen. Dieser Beitrag geht die Stationen der Reihe nach durch und sagt, wo Sie etwas tun können und wo nicht.
Der Antrag startet alles, auch die Uhr
Der Antrag geht an die Pflegekasse, und die sitzt bei der Krankenkasse. Er braucht keine Begründung und kein Formular; ein formloser Satz mit Namen, Versichertennummer und dem Wort „Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung“ genügt. Entscheidend ist der Eingang: Nach § 18c Abs. 5 Satz 6 SGB XI beginnt die Frist mit der Antragstellung nach § 33 Abs. 1 SGB XI.
Ab diesem Tag hat die Pflegekasse 25 Arbeitstage Zeit. § 18c Abs. 1 Satz 1 SGB XI verlangt, dem Antragsteller die Entscheidung spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags schriftlich mitzuteilen. Arbeitstage sind nicht Kalendertage; fünf Wochen sind damit realistisch, nicht 25 Tage.
§ 18c Abs. 6 SGB XI: Fordert die Pflegekasse zwingend erforderliche Unterlagen an, sind die Fristen so lange unterbrochen, bis die Unterlagen eingegangen sind. Die Unterbrechung beginnt mit dem Zugang der Aufforderung.
§ 18c Abs. 5 Satz 4 SGB XI: Liegt ein Verzögerungsgrund vor, den die Pflegekasse nicht zu vertreten hat, ist der Lauf der Frist gehemmt, bis der Grund weggefallen ist. Wer auf einen Begutachtungstermin nicht reagiert, hält damit die eigene Frist an.
Die Begutachtung: wer kommt und was gemessen wird
Nach § 18 SGB XI beauftragt die Pflegekasse die Begutachtung. Bei gesetzlich Pflichtversicherten übernimmt sie der Medizinische Dienst, bei privat Versicherten das Unternehmen Medicproof. Der Ablauf ist derselbe, die Träger sind verschieden; Einzelheiten stehen in unserem Beitrag Privat versichert: Begutachtung durch Medicproof.
Bewertet wird nach dem Neuen Begutachtungsinstrument der §§ 14 und 15 SGB XI. Sechs Module ergeben Punkte, die Punkte ergeben einen von fünf Pflegegraden.
| Modul | Was erfasst wird |
|---|---|
| Mobilität | Positionswechsel, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen, Treppensteigen |
| Kognitive und kommunikative Fähigkeiten | Orientierung, Erinnern, Entscheiden, Verstehen, Mitteilen von Bedürfnissen |
| Verhaltensweisen und psychische Problemlagen | nächtliche Unruhe, Ängste, Abwehr pflegerischer Maßnahmen |
| Selbstversorgung | Waschen, Ankleiden, Essen, Trinken, Toilettengang |
| Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen | Medikamente, Verbandwechsel, Arztbesuche, Therapien |
| Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte | Tagesablauf gestalten, Kontakte pflegen, außerhäusliche Aktivitäten |
Die Gewichtung der Module untereinander ist nicht gleich, und genau dort entstehen die meisten Abweichungen zwischen Selbsteinschätzung und Gutachten. Wie aus den Punkten ein Grad wird, rechnet unser Beitrag Von den Modulen zum Pflegegrad durch.
Der Bescheid und das Gutachten dazu
§ 18c Abs. 2 Satz 1 SGB XI ist eine der praktisch wichtigsten Vorschriften des Verfahrens: „Zusammen mit dem Bescheid wird dem Antragsteller das Gutachten übersandt, sofern er der Übersendung des Gutachtens nicht widerspricht.“ Sie bekommen das Gutachten also automatisch, wenn Sie nicht aktiv widersprechen.
Dazu kommen drei weitere Pflichten aus derselben Vorschrift: Das Ergebnis des Gutachtens ist transparent darzustellen und verständlich zu erläutern, der Antragsteller ist auf die maßgebliche Bedeutung des Gutachtens hinzuweisen, und er ist auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden über die Tätigkeit des Medizinischen Dienstes vertraulich an die Ombudsperson zu wenden.
- Tag 0 Antrag geht bei der Pflegekasse ein Der Eingang startet die Frist von 25 Arbeitstagen (§ 18c Abs. 1 und 5 SGB XI).
- innerhalb der Frist Begutachtung Durch den Medizinischen Dienst oder Medicproof, in der Regel im häuslichen Umfeld. Ein Pflegetagebuch über einige Tage hilft, den Alltag vollständig darzustellen.
- spätestens Arbeitstag 25 Schriftlicher Bescheid Mit dem Gutachten, sofern nicht widersprochen wurde, und mit einer verständlichen Erläuterung des Ergebnisses.
- vier Tage später Bekanntgabe gilt als erfolgt § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB X: am vierten Tag nach Aufgabe zur Post, bei nachweislich späterem Zugang der spätere Tag.
- ein Monat danach Ende der Widerspruchsfrist § 84 Abs. 1 SGG: binnen eines Monats nach Bekanntgabe, schriftlich, in elektronischer Form oder zur Niederschrift bei der Stelle, die den Bescheid erlassen hat.
Der vierte Tag ist kein Detail: Die Widerspruchsfrist ist eine Ausschlussfrist, und wer ihren Beginn falsch rechnet, verliert den Widerspruch ersatzlos. Warum der Monat kürzer ist, als er aussieht, steht in unserem Beitrag zur Widerspruchsfrist beim Pflegegrad-Bescheid.
Wenn die Pflegekasse die Frist reißt
§ 18c Abs. 5 SGB XI knüpft an die Fristüberschreitung eine Zahlungspflicht: Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags, hat sie nach Fristablauf spätestens innerhalb von 15 Arbeitstagen für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro zu zahlen und danach für jede weitere begonnene Woche unverzüglich weitere 70 Euro.
- Die Zahlung entfällt, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat.
- Sie entfällt außerdem, wenn sich der Antragsteller in vollstationärer Pflege befindet und bei ihm bereits mindestens erhebliche Beeinträchtigungen festgestellt sind, also mindestens Pflegegrad 2.
- Entsprechendes gilt für die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen.
- Die Pflegekasse muss den Antragsteller nach Eingang des Antrags auf die Frist und die Folgen ihrer Nichteinhaltung hinweisen.
Die 25 Arbeitstage und die 70 Euro je begonnene Woche hängen an § 18c SGB XI und damit am Antrag. Für das Widerspruchsverfahren gibt es sie nicht.
Wer sie in ein Nachfass-Schreiben zum Widerspruch setzt, stellt eine Forderung in Aussicht, die nicht besteht. Was im Widerspruchsverfahren stattdessen gilt, steht in unserem Beitrag zur Dauer des Widerspruchsverfahrens.
PflegegradKlar begleitet den Weg vom Antrag bis zum Bescheid und prüft das Gutachten auf die typischen Fehlerstellen in den sechs Modulen. Die Widerspruchsfrist rechnet die App aus der Bekanntgabe, nicht ab Bescheiddatum: Zwischen beiden liegen nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB X vier Tage. Die Software dokumentiert Fristen und Fehlerstellen und ersetzt weder Rechts- noch Pflegeberatung; jeder erzeugte Entwurf ist ein Vorschlag, den Sie prüfen.
Häufige Fragen
Wie lange dauert es bis zum Pflegegrad-Bescheid?
Die Pflegekasse muss die Entscheidung spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags schriftlich mitteilen (§ 18c Abs. 1 Satz 1 SGB XI). Arbeitstage sind keine Kalendertage; realistisch sind damit etwa fünf Wochen. Fordert die Kasse Unterlagen an, ist die Frist bis zu deren Eingang unterbrochen.
Bekomme ich das Gutachten automatisch?
Ja. § 18c Abs. 2 Satz 1 SGB XI bestimmt, dass das Gutachten zusammen mit dem Bescheid übersandt wird, sofern der Antragsteller der Übersendung nicht widerspricht. Sie können die Übermittlung auch später verlangen.
Was passiert, wenn die Pflegekasse zu spät entscheidet?
Nach § 18c Abs. 5 SGB XI zahlt sie für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro. Das gilt nicht, wenn sie die Verzögerung nicht zu vertreten hat, und nicht bei vollstationärer Pflege mit bereits festgestelltem Pflegegrad 2 oder höher.
Ab wann läuft die Widerspruchsfrist?
Ab der Bekanntgabe des Bescheids. Ein schriftlicher Bescheid gilt nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB X am vierten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekannt gegeben, bei nachweislich späterem Zugang am späteren Tag. Ab diesem Tag läuft der Monat des § 84 Abs. 1 SGG.
Das Wichtigste in Kürze
Der Antrag ist formlos möglich, sein Eingang startet die Frist von 25 Arbeitstagen nach § 18c Abs. 1 SGB XI. Dazwischen liegt die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst oder Medicproof nach dem Sechs-Modul-System der §§ 14 und 15 SGB XI.
Der Bescheid kommt schriftlich und bringt das Gutachten mit, sofern Sie nicht widersprechen. Reißt die Pflegekasse die Frist und hat sie die Verzögerung zu vertreten, zahlt sie 70 Euro je begonnene Woche. Und mit der Bekanntgabe, nach § 37 Abs. 2 SGB X am vierten Tag nach Aufgabe zur Post, beginnt der Monat für den Widerspruch.
Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und ersetzt keine Rechts- oder Pflegeberatung im Einzelfall. PflegegradKlar-Entwürfe sind Vorschläge der Software; sie sind keine Rechtsberatung im Einzelfall.